דלקת סעיפית של המעי הגס (דיברטיקוליטיס)
מחלת סעיפית (דיברטיקולרית) בדרך כלל משפיעה על מבוגרים. היא מטופלת תרופתית או כירורגית, בהתאם לנסיבות המטופל. טיפול מוצלח מקל על התסמינים, ומשפר את איכות החיים.
המעי הגס, החלחולת, ופי הטבעת
המעי הגס (קולון), החלחולת (רקטום) ופי הטבעת (אנוס) הם חלקים ממערכת העיכול. הם יוצרים צינור ארוך ושרירי הנקרא ביחד המעי הגדול (large bowel). המעי הגס (קולון) מתחיל לאחר סיום המעי דק, ואורכו כמטר וחצי. אחריו מתחיל החלחולת (רקטום) ואורכו כ-15 ס"מ, ואילו פי הטבעת (האנוס) הוא ה4-5 ס"מ האחרונים דרכם יוצאים היציאות. הקולון מחולק למספר חלקים: הצקום (האזור שממש ליד החיבור עם המעי הדק), המעי הימני (עולה), רוחבי, שמאלי (יורד), וסיגמא. המעי הגס הימני והשמאלי יחסית מקובעים למקומם ואילו הרוחבי והסיגמא ניידים יחסית.
מזון מעוכל חלקית נכנס למעי הגס מהמעי הדק. המעי הגס סופח מים וחומרים מזינים מהתוכן שעובר בו והופך את השאריות לצואה. השרירים בדופן של המעי מתכווצים בצורה מתואמת שדוחפת את התוכן קדימה לכיוון פי הטבעת. ככל שהתוכן מתקדם במעי הוא הופך למוצק יותר. כאשר צואה נכנסת לרקטום, הוא הופך רפוי יותר ומאפשר אגירה של הצואה עד לזמן שבו מתאים ללכת לשירותים ולהעביר יציאה. פי הטבעת (האנוס) סגור רוב הזמן ומונע מהצואה לצאת עד לשלב היציאה בו הוא מתרפא ומאפשר לצואה לעבור.
מהם סעיפים (דיברטיקולים)?
סעיפים (דיברטיקולים) הינם בליטות קטנות או שקים שנוצרים בקיר המעי הגס (קולון). מדובר באזורים של חולשה בדופן המעי בו החלק הפנימי (רירית) בולטת החוצה דרך שאר השכבות. למרות שהם יכולים להיווצר לכל אורך המעי הגס, הם נמצאים בשכיחות הגבוהה ביותר בסיגמא (החלק האחרון של הקולון).
הסיבה המדויקת להווצרות סעיפים אינה ידועה. התיאוריה המקובלת ביותר היא שאכילת כמות קטנה מדי של סיבים בתזונה גורמת לצואה להתייבש, ומכריחה את המעי הגס לייצר לחצים גבוהים יותר כדי לדחוף את הצואה קדימה. הלחצים הגבוהים הללו גורמים לנקודות החלשות ביותר בדופן לבלוט החוצה.
סעיפים (דיברטיקולים) הם נפוצים מאד, ושכיחותם עולה עם הגיל. לכ30-40% מהאוכלוסייה בגילאי 60 יש סעיפים, ואילו ל50-80% מהאנשים בגילאי 80 ניתן לראות אותם.
למרבית האנשים עם סעיפים לא יהיו תסמינים מהם. למעשה, רק 10-20% מהאנשים עם סעיפים יפתחו תסמינים, ורק כ -1% ידרשו ניתוח.
מהם תסמיני מחלת סעיפים?
הסיבוך הנפוץ ביותר של סעיפים הוא דיברטיקוליטיס (Diverticulitis). דיברטיקוליטיס הוא מצב דלקתי של המעי הגס הנגרם כתוצאה מהתנקבות של אחד הסעיפים.
דיברטיקוליטיס פשוטה לרוב תתבטא בכאבי בטן או אגן (לרוב בבטן שמאלית תחתונה), רגישות בבטן וחום.
דיברטיקוליטיס מורכבת מתרחשת כאשר מתרחשים סיבוכים משניים לדלקת. הסיבוכים הללו כוללים בין היתר:
- היווצרות מורסה (אבצס). מורסה היא כיס של מוגלה שהגוף מקיף ברקמה דלקתית.
- היצרות במעי הגס שאינו מאפשר בקלות לצואה לעבור.
- חיבור לאיבר אחר (פיסטולה). במצב זה התהליך הדלקתי יוצר חיבור לאיבר אחר דוגמת שלפוחית שתן, רחם, נרתיק, לולאת מעי אחרת, או לעור.
- התנקבות חופשית עם דלקת בצפק. מדובר בזיהום שמתפשט לכל חלל הבטן. זהו מצב מסוכן מאד שאף עלול להוות סכנת חיים, ולרוב דורש התערבות ניתוחית מיידית.
כאשר אדם עובר התקף של דיברטיקוליטיס הוא נמצא בסיכון מוגבר להתקפים נוספים. ככל שהיו יותר התקפים כך הסיכוי להתקף נוסף גדל. קשה להעריך את הסיכון המדויק להתקף חוזר אצל אדם שעבר התקף קודם, ויש גורמים רבים שעשויים להשפיע על סיכון זה, כולל גיל המטופל וחומרת ההתקף הראשוני. הסיבוך המפחיד ביותר של diverticulitis הוא התנקבות חופשית עם דלקת בצפק, אשר דורש ניתוח חירום עם הוצאת סטומה.
מטופלים הנמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים מסעיפים כוללים חולים עם דיכוי חיסוני ממחלה או תרופות, מטופלים הנוטלים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs) דוגמת איבופרופן, נקסין וכו' באופן קבוע, ואנשים הצורכים אלכוהול בצורה מופרזת.
דיברטיקוליטיס כרונית היא המצב שבו מטופלים חווים התקפים חוזרים ונשנים או התקף ארוך וממושך.
דיברטיקולים גם יכולים לדמם. הדימום עשוי להיות קל המתבטא בכמות קטנה של דם אדום מעורבב בצואה. אך יש גם מקרים של דימום חמור עם יציאת כמות גדולה של דם וקרישי דם. מרבית הדימומים מפסיקים עצמונית בטיפול תומך באשפוז. בדימומים חמורים יתכן שיבוצעו ניסיונות עצירה של הדימומים באמצעות קולונוסקופיה או אנגיוגרפיה. בקולונוסקופיה מוכנסת מצלמה דרך פי הטבעת לאזור המדמם ומטפלים בו באמצעות צריבה/הזרקה/סיכות. באנגיוגרפיה מוכנס צינור דק לכלי הדם של המעי בדומה לצנתור לבבי ומוזרקים חומרים לעצירה של הדימום. אם הדימום לא נעצר יתכן ויהיה צורך לכרות את האזור המדמם בניתוח.
איבחון
כאמור, לרוב האנשים עם סעיפים (דיברטיקולים) אין תסמינים. התסמינים הנפוצים ביותר של דיברטיקוליטיס הם כאבי בטן וחום. כאבי הבטן של דיברטיקוליטיס בדרך כלל מתבטאים בבטן התחתונה, יותר משמאל. הכאב הוא בדרך כלל חד וקבוע, ועלול להקרין למותן, לרגל ולמפשעה. ניתן לראות גם שינוי ביציאות דוגמת שלשולים או עצירות. יתכנו גם תסמינים של מערכת השתן בגלל קרבת הדלקת לשלפוחית השתן בדמות תכיפות ודחיפות במתן שתן. כמו כן יתכן חום, תחושת חולשה ודם ביציאות.
יציאות דקות ועצירות לאורך זמן עלולים להצביע על התפתחות של היצרות. שתן כהה ועכור או אוויר בשתן מחשידים להיווצרות של פיסטולה לשלפוחית השתן.
האבחון מבוצע באמצעות ההיסטוריה של המטופל ובדיקה גופנית. בנוסף לרוב הרופא שלך יסתייע בבדיקות דם, בדיקת שתן, והדמייה.
סריקת CT של הבטן היא בדיקת ההדמייה הטובה ביותר לאבחון. היא יכולה להראות את חומרת הדלקת וכן התפתחות של סיבוכים דוגמת מורסה (אבצס), היצרות, או פיסטולה לאיברים סמוכים.
טיפול
מחלה סעיפית יכולה להתבטא בצורות רבות ומטופלים עשויים להתייצג עם דרגות שונות של חומרה.
אנשים שהסעיפים התגלו במקרה עקב קולונוסקופיה שגרתית או בדיקת CT שבוצעה מסיבות אחרות ככלל אינם דורשים טיפול. מומלץ עם זאת להגדיל את כמות הסיבים בתזונה. בדרך כלל מומלץ לצרוך כ 20-30 גרם של סיבים ליום כדי לנסות להקטין את הסיכוי להתקף.
דלקת סעיפית פשוטה: רוב המקרים של דלקת פשוטה יכולים להיות מטופלים במשככים כאבים, שינויים זמניים בתזונה, ולעיתים אנטיביוטיקה. ברוב המקרים אין צורך באשפוז. מטופלים עם סימנים של התקף חמור יותר דוגמת חום גבוה, חוסר יכולת לשתות, או שאינם משתפרים תחת אנטיביוטיקה דרך הפה יזדקקו לאשפוז. בדרך כלל הטיפול באשפוז יכלול נוזלים ואנטיביוטיקה דרך הוריד.
מטופלים שיש להם התקף קשה יותר עלולים לפתח מורסה (אבצס). אבצס קטן יכול להיות מטופל באנטיביוטיקה בלבד, אולם אבצסים גדולים יותר לרוב דורשים ניקוז. במרבית המקרים הניקוז מבוצע בגישה מלעורית בהרדמה מקומית תחת הכוונת אולטאסאונד או CT. במקרים בהם לא ניתן לגשת מלעורית יתכן ניקוז ניתוחי.
בדרך כלל מומלץ לבצע קולונוסקופיה כ6-8 שבועות לאחר ארוע ראשון של דיברטיקוליטיס כדי לשלול מצבים אחרים היעולים לדמות דיברטיקוליטיס (דוגמת סרטן או מצב דלקתי אחר של המעי הגס).
התוויות לניתוח
בדלקת סעיפית פשוטה ניתן לשקול ניתוח במקרים של דלקות חוזרות הפוגעות באיכות החיים, או בדלקת כרונית, או תסמינים הנמשכים הרבה זמן ואינם משתפרים תחת טיפול. מטרת הניתוח הוא לכרות את המקטע המעורב ולמנוע התקפים נוספים ולשפר את איכות החיים. אם ניתן, עדיף לנסות לבצע את הניתוח בזמן הפוגה בין התקפים. ניתוח נדרש גם לעיתים לאחר דלקת פשוטה במטופלים המדוכאים חיסונית (חולים שעברו השתלת איברים או שמקבלים תרופות המדכאות את מערכת החיסון…).
אנשים הלוקים בדלקת סעיפים מורכבת הכוללת סיבוכים (דוגמת מורסה גדולה, היצרות, פיסטולה..) ככלל ידרשו לניתוח.
מטופל המתייצג עם התנקבות חופשית עם דלקת בצפק (פריטוניטיס) זקוק לניתוח חירום. במקרים אחרים לרוב ניתן לתכנן ניתוח אלקטיבי במהלך אותו אשפוז או לאחריו.
טיפול ניתוחי
מטרת הניתוח היא לכרות את האזור החולה הדלקתי ולהקטין את הסיכון להתקפים נוספים וסיבוכיהם. ככלל אין צורך להסיר את כל חלקי המעי הגס שיש בהם סעיפים, אלא רק את האזורים החולים.
במידה ויש סיבוכים דוגמת פיסטולה או מורסה, הם מטופלים במהלך הניתוח בכריתה ותיקון האיבר או ניקוז בהתאמה.
במהלך הניתוח רצוי לחבר מחדש את קצוות המעי לאחר הכריתה כדי לאפשר ביצוע צרכים באופן רגיל. עם זאת, קיים סיכון כי החיבור המחודש לא יתרפא כראוי וידלוף תוכן מתוך המעי לחלל הבטן. המנתח שלך יעריך את הסיכונים הכרוכים ולאחר מכן ישקול בזהירות את האפשרות הטובה ביותר עבור כל מטופל. הסיכון לדליפה גבוה יותר ככל שחומרת הדלקת ומצב המטופל בזמן הניתוח קשה יותר (כ-5% במצב קל ועד לכ-20% במחלה קשה). בכדי להקטין את הסיכון מדליפה יתכן והמנתח שלך יבחר להוציא לולאה של מעי לדופן הבטן (סטומה) שיאפשר לצרכים לצאת לדופן הבטן ולא להגיע לאזורים החולים. לרוב לאחר חודשים ספורים של החלמה מבוצע ניתוח נוסף לסגירת הסטומה.
המעי הגס הסיגמא נמצא ישירות מעל השופכן השמאלי, שהוא הצינור שנושא שתן מהכליה לשלפוחית השתן. במהלך הניתוח, קיים סיכון כי השופכן השמאלי יפגע, במיוחד אם היו התקפים רבים או קשים. על מנת להפחית סיכון זה המנתח שלך עשוי לסמן את השופכנים באמצעות צבע מיוחד המוזרק דרך השלפוחית בתחילת הניתוח או ע"י הכנסת סטנט (צינור) באופן זמני לאחד או שני השופכנים על מנת לסייע בזיהוי, ולהימנע מפגיעה בשופכנים.
את הניתוחים ניתן לבצע בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופית או רובוטית) או בגישה פתוחה.
בניתוח זעיר פולשני המנתח מבצע מספר חתכים קטנים (בדרך כלל בגודל 5-12 מ"מ) במקום חתך אחד גדול. עבור רוב הניתוחים המערבים מעי גס נדרשים 4-5 חתכים קטנים. דרך החתכים מוכנסים צינורות קטנים הנקראים טרוקרים לתוך חלל הבטן וגז מוזלף דרכם כדי לנפח את הבטן ובעצם להרים את דופן הבטן מאיברי הבטן ולאפשר חלל לעבודה. דרך אחד הטרוקרים מוכנסת מצלמה המורכבת על צינור מתכתי דק (נקרא לפרוסקופ) כדי להסתכל לתוך הבטן. דרך הטרוקרים האחרים מוכנסים מכשירי עבודה שונים שפותחו במיוחד עבור הניתוחים הזעיר פולשניים והמחליפים את ידי המנתח ומכשירים כירורגיים מסורתיים. במידה ומבוצעת כריתה של מעי לרוב מבוצע חתך אחד מעט גדול יותר של כ5-7 ס"מ שדרכו מוציאים את הרקמה שנכרתה. היתרונות העיקריים של ניתוח זעיר פולשני הם גודל חתכים קטן יותר והתאוששות והחלמה מהירה יותר.
גורמים רבים משפיעים על ההחלטה על הגישה הניתוחית וההחלטות התוך ניתוחיות על מה לעשות וכיצד להתקדם. בין השיקולים נכללים בין היתר מחלות הרקע והמצב הבריאותי והתפקודי של המטופל, מצבו הקליני הנוכחי (חומרת הדלקת, סיבוכים, יציבות), ומיומנות המנתח. המטרה הכללית היא להשתלט על הזיהום ולהחזיר את המטופל לבריאות טובה תוך מזעור הסיכונים לסיבוכים חמורים.
סיכום
סעיפים (דיברטיקולים) הינם שכיחים מאד באוכלוסייה, במיוחד בקרב מבוגרים. הם עשויים להתייצג עם מגוון רחב של תסמינים וחומרה, החל מללא תסמינים כלל ועד לזיהומים מסכני חיים בבטן. ישנן מספר אפשרויות לטיפול כאשר מרבית החולים יטופלו במשככי כאבים, שינויים בתזונה, ואנטיביוטיקה. לניתוח תפקיד חשוב במקרים המורכבים יותר או במטופלים עם ארועים חוזרים או כרוניים.